Общие принципы лечения

Выделяют следующие направления лечения воспалительных заболеваний суставов:

• этиотропная терапия - лечение заболеваний, вызвавших артрит, и устранение факторов, способствовавших его развитию;
• патогенетическая терапия - противовоспалительная, базисная, иммуносупрессивная;
• физическое модулирование;
• физиотерапевтические процедуры;
• двигательный режим и диета;
• хирургическое лечение функционально важных суставов — ранняя синовэктомия, синовкапсулэктомия, «чистка» сустава, коррекция деформаций, артродез (искусственно вызванный анкилоз), эндопротезирование и др.

В разделе "Методы лечения" изложены основные принципы реализации большинства приведенных направлений лечения артритов, которые в целом приемлемы для всех ревматических воспалительных заболеваний.

В системе противовоспалительной терапии применяют препараты, которые характеризуются относительно быстрым терапевтическим эффектом. К ним относятся нестероидные противовоспалительные средства и глюкокортикостероиды. Однако сферы применения этих групп препаратов существенно различаются. Так, нестероидные противовоспалительные препараты, по сути, представляют собой универсальное средство лечения любых артритов, а область применения глюкокортикостероидов весьма ограничена, причем показания к их назначению во многом сходны с таковыми для проведения терапии иммуносупрессантами. Последние обычно назначают в случае неэффективности стероидной терапии или невозможности ее проведения. Указанные соображения учтены при определении последовательности изложения направлений патогенетической терапии.

Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.

Лечение любого артрита, равно как и системных воспалительных ревматических заболеваний, начинают, как правило, с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов, механизм действия которых основан на подавлении активности циклооксигеназы, ответственной за продукцию простагландинов из арахидоновой кислоты.

Все препараты данной группы обладают противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим эффектами.

В настоящее время в ревматологии применяют следующие нестероидные противовоспалительные средства:

• диклофенак;
• ортофен;
• индометацин;
• напросин;
• флурбипрофен;
• пироксикам;
• ибупрофен.

Приведенная последовательность препаратов в целом отражает снижение их противовоспалительного потенциала. Как правило, указанные препараты принимают внутрь, хотя существуют лекарственные формы д-парентерального введения, ректальные свечи, мази.

Рекомендуются следующие суточные дозировки в мг (из расчета на 1 кг массы тела):

• диклофенак — 1—3;
• индометацин — 2—3;
• напроксин — 10;
• флурбипрофен — 2—4;
• пироксикам— 0,3—0,5
• ибупрофен — 40.

Большинство препаратов принимают 3 раза в день, за исключением пироксикама, который обладает пролонгированным действием. Поэтому его можно назначать 1 раз в день.

В остром периоде болезни при резко выраженном болевом синдроме препараты (диклофенак, реопирин) могут вводиться внутримышечно. Одновременное назначение нескольких нестероидных противовоспалительных препаратов нецелесообразно. Следует иметь в виду возможность индивидуальных различий в реакциях больных на препараты. Более того, для некоторых больных такие классические средства, как ацетилсалициловая кислота и фенилбутазон, оказываются эффективнее современных нестероидных противовоспалительных средств, в том числе, наиболее мощных из них диклофенака и индометацина.

Монотерапия нестероидными противовоспалительными средствами показана больным, главным образом, с нетяжелыми вариантами артрита и системных ревматических заболеваний, особенно на ранних стадиях болезни. При планировании длительной терапии необходимо предварительно убедиться в эффективности и хорошей переносимости выбранного препарата при его приеме в достаточной высокой дозе в течение 1—2 недель. В противном случае следует сменить препарат, подобрав наиболее приемлемый.

Лечение практически всеми указанными нестероидными противовоспалительными препаратами может привести к изъязвлению слизистой оболочки желудка. Реже встречаются такие осложнения, как аллергическая кожная сыпь, головная боль и др. Для защиты слизистой оболочки желудка, особенно при приеме высоких доз препаратов, рекомендуется одновременно с ними назначать ингибитор протонной помпы (рабепразол (Париет), обеспечивающий наиболее мощный и длительный антисекреторный эффект, или омепразол) или аналог простагландина Е1 (мизопростол). При назначении нестероидных противовоспалительных препаратов на длительный срок существенное значение имеет сотрудничество больного с врачом, понимание пациентом необходимости непрерывной терапии, знание им возможных побочных эффектов и профилактических мероприятий, препятствующих развитию осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности, отказ от раздражающей пищи, табакокурения, употребления алкоголя, прием протективных лекарственных препаратов.

Следует предупредить больного, что при первом подозрении на проявление побочного действия лекарства (возникновение боли в эпигастральной области, диспептических расстройств, кожных высыпаний) необходимо прекратить его прием и сразу же обратиться к врачу.

В последние годы в распоряжение ревматологов поступили нестероидные противовоспалительные препараты нового поколения, избирательно ингибирующие циклооксигеназу 2-го типа (СОХ-2), которая активируется в очаге воспаления и продуцирует простагландины, медиирующие воспалительную реакцию и боль. В то же время эти препараты (коксибы) практически не оказывают влияния на циклооксигеназу 1-го типа (СОХ-1), которая синтезирует простагландины, участвующие в защите слизистой оболочки желудка. Поэтому при лечении коксибами обычно нет необходимости в назначении гастропротекторов. В группу селективных СОХ-2-ингибиторов входят рофекоксиб, целекоксиб, нимесулид, мелоксикам и др.

Критерии выздоровления при длительно текущем артрите: отсутствие без лечения в течение не менее 5 лет клинических признаков воспаления в суставах и лабораторных данных, свидетельствующих об активности воспалительного процесса при полноценной функциональной способности сустава и физической активности больного.

При этом не учитывается симптоматика вторичного остеоартроза, формирование которого может происходить при любом артрите продолжительностью более 6 месяцев.