Клиника

В типичных случаях подагра характеризуется кризовым течением в форме атак острого моноартрита. Приступ подагрического артрита возникает внезапно, чаще всего во второй половине ночи или ранним утром («с пением петухов»). Приступу предшествуют переедание мяса, жирной пищи, злоупотребление алкоголем, травма, стресс, переохлаждение, прием диуретиков и другие провоцирующие факторы. Особенно типичен односторонний артрит I плюснефалангового сустава, который встречается у большинства больных в дебюте подагры. Характерно очень быстрое, буквально на глазах, развитие выраженных местных воспалительных изменений, которые уже в течение часа или нескольких часов достигают своего максимума. Появляется значительная припухлость сустава, кожа над ним ярко гиперемирована, гладкая, блестящая (глянцевая), напряженная, горячая на ощупь. Нередко гиперемия распространяется за пределы сустава на тыл стопы, создавая картину, сходную с таковой при флегмоне или рожистом воспалении. Больной, как правило, отмечает появление жгучей, мучительной, невыносимой боли в пораженном суставе, которая становится еще более жестокой даже при давлении на него простыни или легком сотрясении постели и обусловливает полную неподвижность пораженной конечности. Чрезвычайно болезненна также пальпация сустава, больной не дает до него дотронуться, поскольку малейшее прикосновение вызывает усиление болевых ощущений. Развитие подагрического артрита сопровождается лихорадкой, ухудшением общего состояния, нейтрофильным лейкоцитозом в периферической крови, повышением СОЭ и острофазовых показателей.

Симптомы подагры:

Приступ часто развивается ночью, интенсивность боли нарастает очень быстро и за несколько часов достигает максимума. Боль обычно очень сильная, движения в суставе становятся невозможными, наблюдаются покраснение кожи и повышение температуры тканей над суставом. Может повышаться температура тела. Самостоятельно или под влиянием лечения артрита стихает за несколько дней, не оставляя в большинстве случаев никаких остаточных изменений.

Осложнения:

Мочекаменная болезнь

Факторы, провоцирующие возникновение приступа подагры:

• чрезмерное употребление в пишу продуктов, богатых пуриновыми основаниями (мяса, алкоголя);
• прием мочегонных средств;
• операции, травмы.

Острый подагрический артрит.

Обычно развивается после нескольких лет бессимптомной гиперурикемии. Для приступа характерно развитие в ночное время или ранние утренние часы, сразу после подъема с постели. Характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивной боли, как правило, в одном суставе, с припухлостью этого сустава и покраснением кожи. Движения в суставе затруднены из-за сильного воспаления и боли. Длительность атаки может колебаться от 1-2 дней до 7-10 дней. У мужчин наиболее часто поражаются суставы стопы, в 50% случаев - развивается артрит большого пальца. У женщин наблюдается поражение сразу нескольких суставов.

Наряду с артритом развивается лихорадка и лейкоцитоз. Характерная особенность подагрического артрита: полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до стадии развития хронического артрита.

При отсутствии лечения наблюдается учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.

Межприступная подагра и рецидивирующий артрит.

Интервалы времени между приступами острого подагрического артрита могут быть различной продолжительности. В отсутствии лечения у 60% больных в течение года развивается повторный приступ. Со временем приступы становятся все более тяжелыми, затрагивают "новые" суставы. Только у 7% больных рецидивирование артрита отсутствует в течение 10 лет.

Хроническая тофусная подагра.

Хроническая подагра характеризуется появлением тофусов (отложение солей мочевой кислоты в различных тканях), развитием хронического артрита, мочекаменной болезни, поражением почек. При отсутствии лечения тофусы развиваются у 50% больных. Они могут находиться подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей, стоп, коленных суставов, на локтях, в ушных раковинах, во внутренних органах. Тофусы могут самопроизвольно вскрываться с выделением пастообразной белой массы.

Хроническая подагрическая нефропатия.

Мочекаменная болезнь и подагрическая (уратная) нефропатия являются частыми проявлениями подагры. У 20-40% пациентов наблюдается протеинурия, артериальная гипертензия, нефросклероз. Частота мочекаменной болезни коррелирует с уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови и моче. Развитие подагрической нефропатии повышает вероятность развития у пациентов артериальной гипертензии и атеросклеротического поражения сосудов.

Дополнительно о заболевании.

Страдают подагрой почти исключительно мужчины в возрасте старше 40 лет, гиперстенической конституции и с избыточной массой тела. У женщин подагра встречается в 15—20 раз реже и главным образом в постклимактерическом периоде. У трети больных отмечаются семейные случаи подагры (у отца, братьев).

Нарушение обмена мочевой кислоты приводит к повышению ее содержания в сыворотке крови (гиперурикемия) и отложению кристаллов моноуратов натрия преимущественно в суставных тканях, коже и почках. Мочевая кислота (2,6,8-триоксипурин) представляет собой в организме конечный продукт метаболизма пуринов, в частности аденина и гуанина, входящих в состав нук-леотидов и нуклеиновых кислот. Пурины образуются в результате эндогенного биосинтеза, высвобождаются при катаболизме тканевых нуклеиновых кислот и поступают с пищей. Избыток мочевой кислоты выводится из организма главным образом через почки путем фильтрации, затем реабсорбируется в проксимальных канальцах и в последующем секретируется в дистальных канальцах. За сутки с мочой выделяется 400—600 мг мочевой кислоты. В физиологических условиях 25% уратов плазмы крови связано с белком, а остальные находятся в виде свободного моноурата натрия. Мочевая кислота плохо растворима, предел растворимости ее солей соответствует нормальной концентрации в крови — до 0,41 ммоль/л и снижается при рН менее 7,0, гипоальбуми-немии, падении и повышении температуры окружающей среды. В синовиальной жидкости растворимость мочевой кислоты ниже, чем в плазме крови.

Причиной гиперурикемии у 90% больных служит врожденное нарушение метаболизма мочевой кислоты, главным образом вследствие снижения ее почечного клиренса, обусловленного генетическим дефектом энзимов почечных канальцев, контролирующих ее выведение (первичная подагра). У некоторых больных первичная подагра обусловлена избыточным образованием мочевой кислоты вследствие генетического дефекта ферментных систем, участвующих в обмене пуринов. При этом могут увеличиваться синтез пуринов, снижаться реутилизация уратов или учащаться превращение метаболитов пуринов в мочевую кислоту, а также сочетаться указанные механизмы. Реже встречается вторичная подагра, чаще вызванная повышенным образованием мочевой кислоты в результате приобретенных заболеваниий: злокачественных новообразований и миелопролиферативных заболеваний (особенно при химио- и лучевой терапии), гемолитической и пернициозной анемий, полицитемии, обменных нарушений (ожирение, дислипопротеинемия, повышение уровня тригли-Церидов), эндокринных заболеваний (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет), распространенного псориаза, саркоидоза. Кроме того, вторич ная подагра может возникать вследствие угнетения выведения мочевой кисдо ты почечными канальцами при хронических интоксикциях свинцом (в том числе этилированным бензином), медью или молибденом.

Важное значение в развитии подагры придают факторам, которые сам по себе приводят к транзиторной гиперурикемии и способствуют образов нию депозитов кристаллов моноурата натрия в суставных тканях либо созда ют условия для выхода кристаллов из этих депозитов, индуцируя таким образом развитие воспалительной реакции в синовиальной оболочке и возникновение атаки подагрического артрита. К таким провоцирующим факторам относятся обильное употребление пищи, богатой пуринами (мясо, птица, жип-ные сорта рыбы, мозги и другие субпродукты), злоупотребление алкоголем (особенно пивом, сухим красным вином), быстрое снижение массы тела при лечебном голодании, приводящем к гипоальбуминемии, обезвоживание при перегревании, массивная кровопотеря, переохлаждение (особенно конечностей), интенсивные физические нагрузки, травмы, стресс, инфаркт миокарда, хирургические вмешательства, острые инфекции, перитонит, длительный прием диуретиков тиазидового ряда, цитостатиков, некоторых гипотензивных и противотуберкулезных препаратов, патологические состояния, сопровождающиеся ацидозом или гиперкальциемией.

Однако только гиперурикемии, по-видимому, недостаточно для развития подагры. Так, ее частота в популяции во много раз выше распространенности подагры. У коренного населения Маршалловых островов, как правило, повышен уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, однако подагра встречается редко. Кроме того, приступы подагры появляются через значительный промежуток времени (иногда через 20—30 лет) после возникновения гиперурикемии, которая может определяться уже в пубертатном периоде. У некоторых больных в течение жизни бывают лишь единичные приступы подагры. В связи с этим полагают, что кристаллизации моноурата натрия в суставных тканях и попаданию кристаллов в синовиальную жидкость способствуют какие-то местные условия, например предшествующие травмы, воспалительные или дегенеративные изменения.

В основе развития острых воспалительных изменений в синовиальной оболочке при подагрическом артрите лежит образование в полости сустава кристаллов моноурата натрия. Полагают, что острую кристаллизацию моноурата натрия индуцирует резкое повышение его концентрации в крови под влиянием одного из указанных провоцирующих факторов или их комбинации. Кристаллы уратов обладают свойством непосредственно активировать систему комплемента по классическому и альтернативному пути. Кроме того, они обусловливают хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов и стимулируют их приток в синовиальную оболочку и полость сустава. Фагоцитируя кристаллы уратов, нейтрофилы активируются, что сопровождается выбросом из клеток лизосомальных ферментов и воспалительных медиаторов, значительным увеличением секреции ими кислородных радикалов. Лизосомальные ферменты хорошо адсорбируются на кристаллах уратов и во многом определяют дальнейшее течение воспалительной реакции. Считается, что существенную роль в развитии воспаления, а возможно, и формировании того или иного клинического варианта подагры играют концентрация кристаллов уратов синовиальной жидкости, их форма, размеры и поверхностные свойства, «условленные взаимодействием с белками. Продолжительность подагриче-кого артрита зависит от фагоцитоза и растворения кристаллов, изменения их Физических свойств с лишением флогогенного потенциала, а также от включения местных механизмов самоограничения воспалительной реакции. В межприступные периоды воспалительные изменения в суставах отсутствуют.

При длительном течении подагры ураты проникают из синовиальной жидкости в хрящ и субхондральную костную ткань эпифизов, вглубь синовиальной оболочки, в синовиальные сумки, суставную капсулу, связки и сухожилия, что ведет к образованию в этих тканях депозитов кристаллов моноурата натрия, подобных тофусам в коже. В результате формируется хронический подагрический артрит (хроническая уратная артропатия), так как депозиты представляют собой постоянный источник поступления кристаллов в синовиальную жидкость. Кроме того, отложение кристаллов на поверхности хряща приводит к его дегенерации с развитием вторичного остеоартроза и деформации сустава, а при разрушении субхондральной замыкательной кортикальной пластинки происходит вскрытие костных депозитов в суставную полость, в результате чего формируются эрозивные изменения суставных поверхностей, иногда вплоть до остеолиза эпифизов. 

Подагра наряду с хондрокальцинозом и гидроксиапатитовой артропатией входит в группу заболеваний, называемых микрокристаллическими артритами, поскольку в их основе лежит образование кристаллов определенных веществ в суставных тканях. Подагра представляет собой хроническое заболевание, обусловленное нарушением обмена мочевой кислоты и проявляющееся главным образом рецидивирующим острым артритом и образованием подкожных подагрических узелков (тофусов), состоящих из скоплений кристаллов моноурата натрия.

К отличительным особенностям подагры относится быстрое обратное развитие артрита, особенно под влиянием лечения нестероидными противовоспалительными препаратами. Однако и без лечения продолжительность приступа может составлять всего несколько часов или несколько дней. Полное восстановление наступает обычно в течение 1—2 недель. Нередко после приступа над областью пораженного сустава шелушится кожа.

На начальной стадии заболевания приступы подагрического артрита стР реотипны и протекают, как правило, с поражением одного и того же сустава Промежутки между приступами могут колебаться от нескольких месяцев нескольких лет. В межприступном периоде пациент чувствует себя здоровым суставы не изменены, функция их не нарушена. С годами происходит измене ние суставного синдрома. Нарастает частота атак артрита, которые протека ют менее остро, но становятся более продолжительными, тогда как междуступные промежутки постепенно укорачиваются. При каждом приступе могут поочередно вовлекаться новые суставы, главным образом нижних конечностей. Иногда одновременно поражается несколько суставов, но и в этом случае наблюдается артрит I плюснефалангового сустава.

При длительном и тяжелом течении заболевания может происходить генерализация подагры с вовлечением большинства суставов конечностей, иногда грудино-ключичного сочленения, позвоночника и периартикулярных мягких тканей, например, ахиллова сухожилия, сухожильных влагалищ в области кисти, локтевой или околоколенных синовиальных сумок. В этот период обычно появляются подкожные подагрические узелки (тофусы), почечные кризы, мочекаменная болезнь. При отсутствии адекватной терапии и необоснованном применении глюкокортикостероидов приступообразное течение подагры сменяется хроническим поражением суставов. Хроническая уратная артропатия развивается главным образом в тех суставах, которые длительно подвергались повторным атакам подагры и вблизи которых образовались тофусы. Боли в суставах, их припухлость и ограничение подвижности становятся постоянными. Постепенно возникают сгибательные контрактуры, дефигурация и стойкая деформация суставов. Как уже указывалось, в основе этих изменений лежат отложения уратов в суставных тканях, поддерживающие постоянную воспалительную реакцию в синовиальной оболочке, деструкция суставных поверхностей эпифизов вследствие образования тофусов в костной ткани и вторичный остоартроз. Раньше всего происходят изменения в I плюснефаланговом суставе и суставах плюсны с образованием остеофитов на тыле стопы (подагрическая бугристая стопа), затем — в коленных, локтевых и других суставах. Изменения, возникающие в суставах кисти, могут напоминать таковые при длительно текущем ревматоидном артрите. На фоне хронической уратной артропатии в ряде случаев наблюдаются затяжные приступы подагры в одном или нескольких суставах продолжительностью до нескольких месяцев («подагрический статус»).

Рентгенографические изменения в суставах выявляются на поздних стадиях подагры, особенно при развитии хронической уратной артропатии, в частности признаки костно-хрящевой деструкции, вызванные отложениями кристаллов уратов. Уратные депозиты имеют вид рентгенонегативных округлых или овальных четко очерченных кист, расположенных в губчатом веществе субхондральных и более глубоких отделов эпифизов кости и напоминающих штампованные дефекты кости (симптом «пробойника», или «пролома»). Позже вокруг каждого такого дефекта образуется склеротический ободок. Наблюдаются также сужение суставной щели, обусловленное разрушением хряща. и уплотнение околосуставных мягких тканей вследствие инфильтрации их уратами. Развитие вторичного остеоартроза проявляется образованием краевых остеофитов и деформацией сустава. При разрушении субхондральной заьхкательнои кортикальной пластинки и вскрытии уратных депозитов из кордой ткани в суставную полость возникают эрозии суставных поверхностей иде краевых узур с характерным свешивающимся краем, а иногда деструк-ный процесс приводит к остеолизу эпифизов. Чаще всего указанные рент-нологические признаки выявляются в области пораженного I плюснефаланового сустава, поскольку он, как правило, вовлекается в патологический процесс значительно раньше, чем другие суставы.

Несмотря на атипичную локализацию поражения характер приступа в большинстве случаев сохраняет свойственные подагре закономерности: внезапное начало, быстрое нарастание и яркая выраженность местных воспалительных изменений, непродолжительность атаки и высокая эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов. Иногда приступ подагры по своей клинической картине напоминает острый бактериальный артрит, поскольку характеризуется мучительной пульсирующей болью в суставе, резкой отечностью суставных мягких тканей, разлитой гиперемией кожи, фебрильной лихорадкой с ознобом, общей интоксикацией, выраженным повышением СОЭ и нейтрофильным гиперлейкоцитозом в периферической крови со сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, наличием молочно-белого синовиального выпота, напоминающего гнойный экссудат, вследствие значительного содержания нейтрофильных лейкоцитов. Изредка наблюдается подострое начало и течение приступа подагры, в том числе при типичном варианте с поражением I плюснефалангового сустава. Боль при этом незначительно выражена, припухлость умеренная, гиперемия и гипертермия кожи над областью сустава отсутствуют, а продолжительность приступа может затягиваться до 1—1,5 месяца. В единичных случаях подагра сразу принимает хроническое течение. Кроме того, описана так называемая «астеническая» ее форма, проявляющаяся только преходящей артралгией без внешних воспали-Тельных изменений пораженного сустава.

Некоторые клинические особенности подагры могут быть связаны с возрастом и полом больного, а также со вторичным характером заболевания. Так, в молодом возрасте атаки артрита протекают более тяжело, у пожилых Нередко наблюдается полиартикулярное начало заболевания, причем часто с Вовлечением плюснефалангового сустава. У женщин подагра возникает позже, чем у мужчин (после начала менопаузы), чаще связана с приемом тиазидовых диуретиков, а суставной синдром обычно носит моноартикулярный характер, однако может начинаться с поражения пальцев кисти. Вторичная подагра, в отличие от первичной, возникает в более старшем возрасте, чаще встречается у женщин, особенно регулярно принимающих диуретики, и кроме того, характеризуется отсутствием семейных случаев заболевания, боле выраженной гиперурикемией и частым развитием мочекаменной болезни.

Изредка у больных подагрой наблюдаются внесуставные поражения, обус-оВленные кристаллизацией солей мочевой кислоты в тканях. Наиболее часто ""'сражаются почки, что проявляется приступами острой мочекислой блокады П чеЧных канальцев, мочекаменной болезнью (мочекислым уролитиазом) и 0 оНИческой уратной нефропатией. Острая мочекислая блокада почечных ка-^льцев (подагрический почечный криз) характеризуется почечной коликой, соПровождающейся макрогематурией и олигурией. Такие эпизоды возможны задолго до возникновения атак подагрического артрита, причем провоцируют их те же факторы, что предшествуют суставным атакам. При мочекаменной болезни (мочекислом уролитиазе) уратные камни, расположенные в лоханках, провоцируют почечную колику с отхождением камней. Мочекислый уролитиаз также может предшествовать развитию суставной подагры. У каждого третьего больного подагрическим артритом в анамнезе отмечены приступы почечной колики. Уратные камни, не содержащие включений кальция, рентгенонегативны и выявляются только при ультразвуковом исследовании. Хроническая уратная нефропатия обусловлена отложениями кристаллов уратов в межканальцевом ин-терстиции, в результате чего развиваются интерстициальный нефрит и нефрос-клероз. Длительное время хроническая уратная нефропатия может проявляться главным образом функциональными нарушениями: при пробе Зимницкого отмечается стойкая изогипостенурия вследствие снижения концентрационной способности почек, проба Реберга показывает уменьшение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, а радиоизотопное исследование - ухудшение почечного кровотока. Иногда определяются также умеренно выраженные про-теинурия, эритроцитурия, леикоцитурия и азотемия. Возможно присоединение хронического пиелонефрита, артериальной гипертензии, а также развитие хронической почечной недостаточности, которая у женщин встречается чаще, чем у мужчин. В редких случаях у больных подагрой возникают симптомы, обусловленные локализацией висцеральных тофусов на митральном клапане, в желудочно-кишечном тракте, яичках, конъюнктиве, склере, радужке, венах, нервах.